11/2-16 Accelereret coloncancer forløb - tema 1

Fremlæggelse patofysiologi

Det accelererede patientforløb består af en behandlingspakke, hvor de primære fokusområder for sygeplejen er: information og dialogbaseret undervisning, effektiv smertebehandling, ernæringstilskud og tidlig mobilisering."

Grundtanken med det accelerede patientforløb er at ​man optimere alle delelementerne i behandlingen, så risikoen for postopreative komplikationer mindskes og minimere indlæggelsestiden efter operationen

Patientforløbet går ud på ​at man mindst muligt sygeliggøre patienten. Dette gøres ved at, hvis muligt, at minimere kirurgien dvs. vælge lapraskopiske operationer frem for åbne, sørger for sufficient smertedækning, optimere ernæringen, mindsker brugen af sonder og katetre samt for mobiliseret patienten hurtigst muligt (dvs. allerede samme dag eller 1. postoperative dag)

Den potentielle samfundsøkonomiske besparelse ved det accelererede patientforløb fandtes at være kr. 3.800 pr patientforløb. Samlet set betyder dette, at der er mulighed for en samfundsøkonomisk gevinst, samtidigt med at patientbehandlingen forbedres.

Patienter som har gennemgået det accelererede patientforløb genoptager tidligere normale aktiviteter med reduceret træthed og mindre behov for at sove postoperativt

Når man har med en patient at gøre som skal opereres er det vigtigt at man informere patienten om hvad der skal ske før, under og efter operationen. Herved kan patienten føle sig helt tryg ved hvad der skal ske således, at der reduceres angst hos patienten samt medinddragelse. Det er nemlig påvist, at en grundig præoperativ information om operationsforløbet og smertebehandling resulterer i færre postoperative smerter og hospitaliseringsbehov. Der findes diverse brochure og standard informationer som man kan udlevere til pt.  Intensiveret præoperativ information om selve operationen, smertebehandling, det postoperative plejeprogram inkl. udskrivningsplan er derfor en essentiel delkomponent i det ”accelererede operationsforløb".

Stress er menneskets reaktion på fysisk eller psykisk belastning som truer kroppens homeostase. Dens formål er derfor at reetablere homeostasen ved en række fysiologiske og adfærdsmæssige reaktioner.

Efter et kirurgisk indgreb udløses det der kaldes kirurgisk stress respons, som groft set kan inddeles i 2 dele. Den lokale og systemiske respons. Den lokale respons udløses primært på inflammatorisk basis og skyldes selve opreationsssåret. Den systemiske respons reagere overvejende ​via neurale stimuli til centralnervesystemet fra operationssåret. Disse stimuli medføre et endokrint metabolsk stress respons, hvoraf der sker en omlægning af kroppens endrokrine funktioner således at koncentrationen af de katabole hormoner (kortisol, katakolaminer, glucagon osv.) øges, mens de anabolske hormoner (eks. insulin) mindskes.

Når pt er færdigopereret er det vigtigt at pt er godt smertedækket, da sufficient postoperativ smertebehandling sikrer mulighed for normal mobilisation, som er en forudsætning for et optimalt accelereret operationsforløb. Effektiv smertebehandling kan derudover også bidrage til en reduktion af det kirurgiske stresssrespons og derved mindske risikoen for yderligere komplikationer.

Immobilisation efter operationer er meget uhensigtsmæssig, da lungefunktionen nedsættes, risikoen for trombose komplikationer øges, og det kataboliske respons forstærkes. Immobilisation bør derfor undgåes ved hurtig mobilisation understøttet af effektiv smertebehandling.

Operationsdagen:

• I alt 2 timer ude af senge og en gåtur på gangen.
• 2 liter ilt på næsekateter når patienten ligger i sengen.

1. Postoperative dag og til udskrivelsen:

• 8 timer ude af sengen fordelt på dag og aften med hvil indimellem
• Sidde oppe til måltiderne.                                  
• 2 gåture på gangen.
• 2 liter ilt på næsekateter når patienten ligger i sengen.

Samme forhold gør sig gældende for ernæringen efter operationer, idet hæmmende faktorer for normal næringsoptagelse kan være  kvalme, opkastning og ileus. Som nævnt kan disse forhold modvirkes, hvorved tidlig sufficient oral ernæring kan genoptages inden for 1 – 2 døgn selv efter større kirurgi, hvorved det katabole respons reduceres og risikoen for infektionskomplikationer reduceres.

Operationspatienten har et øget behov for protein- og ernæringsindtag både før og efter operationen (14). Dårlig ernæringstilstand fører til nedsat immunforsvar med risiko for komplikationer såsom sårinfektioner, lunge- og urinvejsinfektioner. Undersøgelser har vist, at proteintilskud postoperativ har betydning for forebyggelse af mindre kirurgiske komplikationer uanset den præoperative ernæringstilstand. Kvalme kan være et udtalt problem i forbindelse med en operation og medføre komplikationer i form af aspirationspneumoni, sårruptur, immobilisering, ernæringsinsufficiens eller dehydrering, der forlænger restitutionen (17). Kvalme kan have årsag i operationen, fasten i forbindelse med operationen og som bivirkning til morfinbehandling. Forebyggende tiltag kan muligvis være kulhydratholdig væske indtil 2 timer før operation have gavnlig virkning, minimere brugen af morfinpræparater og mobilisere patient tidlig.

Præliminiære studier viser, at præoperativ indgift af kulhydratholdig væske sandsynligvis reducerer insulin-intolerance og det kirurgiske stress respons.

Er patienten psykisk påvirket efter operationen eller af sit sygdomsforløb i det hele taget er den psykiske støtte med snak, råd og vejledning mindst lige så vigtigt. Er patienten eks. depressiv eller på anden måde påvirket psykisk af sygdommen, operationen eller forløbet ( som i nogens tilfælde kan være meget langt) kan det forlænge indlægstiden samt helingsprossen.